Form Pendaftaran Pon-Pes Al-Mubarokah Muba

Data Calon Siswa

Jenjang Pendidikan yang Dituju

Nama lengkap Siswa

Nama Panggilan Siswa

Tempat Lahir Siswa

Tanggal Lahir Siswa

Nama Sekolah Asal

Kota / Kabupaten Sekolah Asal

NISN

NIK

Alamat Tempat Tinggal

Alamat Lengkap Rumah (Domisili Saat Ini)

RT

RW

Provinsi

Kota / Kabupaten

Kecamatan

Kelurahan / Desa

Kode Pos

Status Rumah yang Ditempati

Bertempat tinggal bersama

Anak Ke

Status dalam Keluarga

Agama

Jumlah Saudara Kandung

Jumlah Saudara Tiri

Jumlah Saudara Angkat

Keadaan Jasmani

Kewarganegaraan

Kebutuhan Khusus (jika ada)

Apakah keseharian menggunakan Bahasa Indonesia?

Menggunakan bahasa apa? (sebutkan)

Data Ayah

Nama Lengkap Ayah

Tempat Lahir Ayah

Tanggal Lahir Ayah

Alamat Lengkap Rumah Ayah

Sama dengan Alamat Calon Peserta Didik?

Nomor Whatsapp Aktif Ayah

Nomor Telepon Rumah Ayah

Email Ayah

Hubungan Ayah dengan Calon Peserta Didik

Agama Ayah

Pendidikan Terakhir Ayah

Jenis Pekerjaan Ayah

Status Pekerjaan Ayah

Jabatan Ayah

Pangkat/Golongan Ayah

Nama Instansi / Perusahaan Ayah

Alamat Instansi Ayah

Nomor Telepon Instansi Ayah

Penghasilan Ayah Per Bulan

Jumlah Tanggungan (orang)

Data Ibu

Nama Lengkap Ibu

Tempat Lahir Ibu

Tanggal Lahir Ibu

Alamat Lengkap Rumah Ibu

Sama dengan Alamat Calon Peserta Didik?

Nomor Whatsapp Aktif Ibu

Nomor Telepon Rumah Ibu

Email Ibu

Hubungan Ibu dengan Calon Peserta Didik

Kewarganegaraan Ibu

Agama Ibu

Pendidikan Terakhir Ibu

Jenis Pekerjaan Ibu

Status Pekerjaan Ibu

Jabatan Ibu

Nama Instansi / Perusahaan Ibu

Alamat Instansi Ibu

Nomor Telepon Instansi Ibu

Penghasilan Ibu Per Bulan

Jumlah Tanggungan (orang)

Data Wali

Nama Lengkap Wali

Tempat Lahir Wali

Tanggal Lahir Wali

Alamat Lengkap Rumah Wali

Nomor Whatsapp Wali Aktif

Nomor Telepon Rumah Wali

Hubungan Wali dengan Calon Peserta Didik

Kewarganegaraan Wali

Agama Wali

Pendidikan Terakhir Wali

Jenis Pekerjaan Wali

Status Pekerjaan Wali

Jabatan Wali

Pangkat / Golongan Wali

Nama Instansi / Perusahaan Wali

Alamat Instansi Wali

Nomor Telepon Instansi Wali

Penghasilan Wali per Bulan

Jumlah Tanggungan Wali

Petunjuk pengisian :

Isilah biodata singkat saudara - saudara dari calon peserta didik.
Biodata saudara tidak termasuk calon peserta didik yang bersangkutan.
Apabila calon peserta didik tidak mempunyai saudara (anak tunggal) maka dapat diisi dengan angka "0"

Data Saudara

Saudara Pertama

Saudara Kedua

Saudara Ketiga

Saudara Keempat

Saudara Kelima

Informasi Pendukung Pendaftaran

Formulir Pendaftaran Siswa Baru